腸道病毒抗體檢測的臨床意義

    腸道病毒為單股正鏈小 RNA 病 毒，基因長度7.4kb，呈 20 面體﹐直徑 24 ～ 30nm，包括脊髓灰質炎病毒（1、2、3 型）、柯薩奇病毒（Coxsackievirus， A 組包括 1~22、24 型，B 組包括 1~6 型）、人類致腸細胞病變孤兒病毒（ECHO，簡稱?？刹《?，包括 1~9、11~21、24~27、29~33 型）及新腸道病毒（1969 年后分離到的，包括 68~72 型）等。1970 年國際病毒命名委員會將這些病毒歸屬于微小核糖核酸病毒科的腸道病毒屬。

    腸道病毒通常寄生在腸道內生長繁殖，但一般不引起疾病。90% 以上腸道病毒感染為隱性感染或只出現輕微的上呼吸道感染或流感樣癥狀，臨床表現為倦 怠﹑乏力﹑低熱等；重癥患者可累及全身各個系統(tǒng)，造成腦﹑脊髓﹑心臟﹑肝臟等重要器官受損，預后差，危重患者可造成死亡。腸道病毒在全球廣泛流行，傳 染性強，并且季節(jié)特點明顯，夏秋季為主要流行時期。在衛(wèi)生條件差﹑人群擁擠的地區(qū)發(fā)病率高，易在家庭及集體機構中散布，且每年流行的病毒型常有改變。 腸道病毒主要從糞便排出，持續(xù) 1 ～ 18 周；也可從咽部排出，約持續(xù) 3 周?；颊吣X脊液、血液、胸腔積液、皮疹皰漿、骨髓、唾液及尿中均可分離出病毒。腸道病毒傳播途徑：糞 - 口途徑為主要傳播路徑，此外可經呼吸道、被污染食品、衣服、用具等傳播，也可經胎盤或生產時由母體傳染給胎兒。

    目前除脊髓灰質炎和腸道病毒 71 型外，尚無疫苗 可供預防，是當前嚴重影響人類健康的重要病原之一。據國家 CDC 法定傳染病報告統(tǒng)計（大陸地區(qū)，下同）網站公布的數據（見表 1），按甲乙類傳染病傳播途徑，自 2011 年以來腸道傳染病發(fā)病例數連續(xù)六年居于榜首。

    表 1 國家 CDC 法定傳染病報告統(tǒng)計（來自國家 CDC 網站）

    腸道病毒感染在兒童時期尤為多見。其中柯薩奇 病毒、?？刹《咀R別的受體在組織和細胞中分布廣泛，包括中樞神經系統(tǒng)、心、肺、胰、粘膜、皮膚和其它系統(tǒng)，因而引起的疾病譜復雜，如呼吸道感染、散發(fā) / 爆發(fā)性腦膜炎、腦炎、心肌炎、心包炎、手足口病、皰疹性咽峽炎、嬰兒腹瀉、流行性胸痛、發(fā)熱、出疹性疾病、 散發(fā)性脊髓灰質炎麻痹癥以及流行性急性眼結膜炎等（詳見表 2）。

    表 2 腸道病毒型別及其引起的常見疾病

    目前常用的檢測腸道病毒的方法有病毒分離培養(yǎng)、血清學檢查、分子生物學方法等。腸道病毒潛伏期的后一階段或前驅期，至 1 周左右，可自咽洗液或咽拭 子中分離出病毒；自糞便或肛拭子中分離出病毒的時期可達 2 周至 1 個月；抗體 IgM 自病程第 1 周起迅速上升，可從血中檢出，而于 3~4 周內下降或消失。由于健康人尤其小兒糞便帶病毒率較高（5% ～ 50%），另外，也有部分病毒經呼吸道進入人體僅引起上呼吸道感染而局限于呼吸道黏膜表面，并隨著呼吸道分泌物而排出，糞便中無病毒，因此在診斷腸道病毒感染時，除糞便病毒分離外，應同時有血清免疫學方面的證據。腸道病毒在形態(tài)、結構、基因組、理化性狀及抗原性方面都非常相似，因而腸道病毒各型別之間血清學交叉反應較強，故血清學檢測通常無需采用分型別檢測。通過抗體檢測可排除或初步診斷是否為腸道病毒感染，如需分型檢測，可進一步采用其他方法學確認。

    腸道病毒抗體檢測可用于輔助診斷如下臨床疾病。

    呼吸系統(tǒng)感染

    傳統(tǒng)觀念認為腸道病毒只引起輕微的上呼吸道感染，而且由于以往傳統(tǒng)檢測方法的繁瑣、敏感性差等原因，致使其在呼吸道感染中的作用被低估，且在兒科呼吸系統(tǒng)疾病方面還缺乏足夠的研究。國外研究顯示，在病毒所致的小兒急性呼吸道感染（acute respiratory infection，ARI）中，腸道病毒引起者可占 10% ～ 25%，是僅次于呼吸道合胞病毒和流感病毒等的常見病原體。2007 年伏瑾等對北京地區(qū)兒童急性呼吸道感染與腸道病毒關系的研究中，402 例呼吸道感染兒童樣本中，腸道病毒陽性率為 17.4%（70/402），其中上呼吸道感染中腸道病毒陽性率為15.9%（10/63），下呼吸道為 17.7%（60/339），陽性率最高月份達到 36.1%。柯薩奇病毒及?？刹《窘钥梢鹕虾粑栏腥?。

    柯薩奇病毒、?？刹《炯靶履c道病毒 68 型可通過糞 - 口傳染或上呼吸道病毒感染向下蔓延引起肺炎，多見于兒童。CoxB3 型病毒可引起成人支氣管肺炎。病毒性肺炎除通過胸片、血常規(guī)檢查、血氣分析外，實驗室檢測方法包括病毒分離（培養(yǎng)、核酸檢測）及血清學檢查。

    目前柯薩奇病毒及?？刹《九囵B(yǎng)較難，且對于嬰幼兒，咽拭子或咽洗液的采樣方式較難開展，不易常規(guī)開展；絕大多數腸道病毒核酸檢測產品因對環(huán)境及人員操作要求高，并未普及使用；而急性期和恢復期的雙份血清、補體結合試驗、中和試驗或血清抑制試驗抗體滴度增高 4 倍或以上有確診意義；使用血清檢測病毒特異性 IgM 抗體，如免疫熒光法、酶聯免疫吸 附試驗等，有助于早期診斷。

    手足口病

    手足口?。╤and-foot-mouth syndrome）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，主要見于 5 歲以下的小兒，年長兒和成人少見。大多數患者癥狀輕微，以 發(fā)熱和手、足、口腔等部位出現皮疹或皰疹為主要特征；少數可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染、心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病， 但能傳播病毒。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病 毒 71 型、柯薩奇病毒及?？刹《镜哪承┭逍?。近年來，手足口病發(fā)病率顯著升高，并呈現季節(jié)性流行和全年散發(fā)趨勢。據國家 CDC 法定傳染病報告統(tǒng)計網站 公布的自 2010 年以來的數據，手足口病一直居于丙類傳染病之首，其次為其它感染性腹瀉病、流行性感冒、 流行性腮腺炎和急性出血性結膜炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數的 98.49~99.72%，報告死亡數較多的為手足口病、其他感染性腹瀉病和流行性感冒，占丙類傳染病報告死亡總數的 97.50~98.66%。

    手足口病的實驗室檢查方法包括血常規(guī)檢查、病毒分離、血清學檢查及核酸檢測。其中病毒分離是確定手足口病病原的金標準，血清學檢測是目前手足口 病病原體診斷的常用方法。

    據衛(wèi)生部《手足口病預防控制指南》（2009 年版，國家 CDC 網站發(fā)布版本），提到引起手足口病的病毒屬于小 RNA 病毒科腸道病毒屬，包括柯薩奇病毒 A 組（CoxA）的 2、4、5、7、9、10、16 型等，B 組（CoxB）的 1、2、3、4、5 型等，腸道病毒 71 型（EV71），埃可病毒（ECHO）等。建議臨床診斷病例符合下列 條件之一，可診斷為實驗室確診病例：

    （1）病毒分離：自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本中分離到人腸道病毒（指有明確證據表 明可以導致手足口病的人腸道病毒）。

    （2）核酸檢驗：自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛 拭子等標本中檢測到 CA16 或 EV71 特異性核酸，或從腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本等標本中檢測到人腸道病毒（指有明確證據 表明可以導致手足口病的人腸道病毒）的特異性核酸。

    （3）血清學檢驗：血清標本人腸道病毒型特異性中和抗體滴度≥1:256，或急性期與恢復期血清腸道病 毒特異性中和抗體有 4 倍或 4 倍以上的升高。

    IgM 抗體檢測也被眾多研究認可，發(fā)表在相關文 獻中，陳炎等對衛(wèi)生部《手足口病診療指南》（2010 年版）的解讀中，認為可引起手足口病的腸道病毒特異性抗體 IgM 陽性，或急性期與恢復期血清相關病毒 IgG 抗體有 4 倍以上升高或由陰轉陽，也可作為臨床診斷手足口病例的實驗室確診依據。美國 CDC 認為血清學檢測對于確認某些腸道病毒相關疾病或確定腸道 病毒爆發(fā)范圍時，可以提供重要的補充信息。

    腸道病毒性腹瀉

    腸道病毒性腹瀉主要見于嬰幼兒，多發(fā)于夏季，因此稱為嬰兒腹瀉或夏季腹瀉，臨床上以腹瀉、惡心、嘔吐為特征，部分病人可只有惡心。本病可以散發(fā)，也可出現局限性爆發(fā)和流行，傳染源為病人與健康帶病毒者，主要通過日常生活接觸傳播。有報道醫(yī)院的嬰兒室中有過爆發(fā)，由同一名護士攜帶?？刹《?，在一周內導致 12 名嬰兒發(fā)病。因而當嬰幼兒爆發(fā)腹瀉，如不能檢出腸道病菌時，應考慮腸道病毒的可能。

    皰疹性咽頰炎

    皰疹性咽峽炎（herpangina）是由腸道病毒引起的以急性發(fā)熱和咽峽部皰疹潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙詡魅拘匝暑a炎，臨床以發(fā)熱、咽痛、咽峽部黏膜小皰疹和淺表潰瘍?yōu)橹饕憩F。本病主要侵犯 1 ～ 7 歲小兒，為自限性疾病，一般病程 4 ～ 6 日，重者可至 2 周，傳染性很強，傳播快，遍及世界各地，呈散發(fā)或流行，夏秋季為高發(fā)季節(jié)。同一患兒可重復多次發(fā)生本病，系不同型病毒引起?？滤_奇病毒 A 組、B 組，?？刹《炯靶履c道病毒 70 型皆可引起此病。

    皰疹性口炎和皰疹性咽峽炎均表現為口腔的皰疹和潰瘍，且伴隨癥狀亦有相似性，而治療的措施及預后則存在較大差異，因此皰疹性咽峽炎需要與皰疹性口炎鑒別診斷。夏蟬等從實驗室檢測方法學的操作及性能方面綜合考量，建議選擇血清學檢測特異性抗體 IgM 快速確定病原體大的類別，以指導治療，如需進一步明確病原體或病毒型別，可再進行 PCR 檢測。

    心肌炎、心包炎

    所有柯薩奇病毒 B 組病毒及部分 A 組病毒均可引起本病?？滤_奇病毒 B 組 2~5 型約占散發(fā)性心肌心包炎病例數的 1/3~1/2 以及流行性病例的全部?？滤_奇病毒單純引起心包炎而無心肌病理改變者罕見。臨床上年長兒和成人可出現偏重于心肌炎的表現，而新生兒和嬰幼兒多出現偏重于心包炎的表現。

    病毒型心肌炎（viral myocarditis，VMC）的確 診相當困難，國際上至今尚無統(tǒng)一標準?，F階段國內 VMC 診斷參考 1999 年《成人急性 VMC 診斷參考標 準》：病史體征、心電圖改變及心肌損傷中任何兩項陽性，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷為急性 VMC；如抗病毒抗體和病毒特異性 IgM 陽性，在 病原學上只能擬診為急性 VMC；如心肌活檢檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原，從病原學上則可確診為急性 VMC。

    徐佩茹等對急性心肌炎患兒及健康兒童血清進行 CoxB-IgM 檢測的研究提示，在臨床上存在心肌炎癥或心肌損傷時，測定 CoxB-IgM 具有早期病原學診斷意義；另對 VMC（含心肌炎及疑似心肌炎）及非心肌炎患兒進行 CoxB-IgM 檢測，提示 VMC 患兒測定 CoxB- IgM 對早期診斷以及遠期的追蹤均具有病原學上的指導意義。

    無菌性腦膜炎

    腸道病毒是無菌性腦膜炎最常見的病原體，約 90% 無菌性腦膜炎由腸道病毒引起，其中尤以柯薩奇病毒占主要地位。在溫帶，腸道病毒引起的腦膜炎好發(fā)于夏季；在熱帶，則呈地方性全年發(fā)病，多見于青少年和兒童，特別是 1 歲以下嬰兒。

    腦脊液檢查對無菌性腦膜炎的診斷具有重要參考意義，但需要與其他病原體引起的腦膜炎加以鑒別，如流行性腮腺炎病毒型腦膜炎、結核性腦膜炎、流行性腦膜炎等。

    腦炎

    柯薩奇病毒、?？刹《尽⑿履c道病毒 70 及 71 型皆可引起腦炎。在確診為病毒引起的腦炎中，腸道病毒占11~22%，位于蟲媒病毒、單純皰疹病毒和淋巴脈絡叢腦膜炎病毒之后。大多數度過新生兒階段的患者能恢復健康，少數會發(fā)展為后遺癥，只有個別死亡病例。

    該病診斷時，需與其他病毒性腦炎相鑒別，如乙型腦炎、散發(fā)性病毒性腦炎等。

    流行性肌痛

    流行性肌痛又稱流行性胸痛或 Bornholm病，主要由柯薩奇病毒及?？刹《靖腥疽?，好發(fā)于夏秋季，呈散發(fā)性發(fā)病，偶爾導致較大的流行。多見于青少年及年長兒童，肌痛可累及全身肌肉，以胸部為最多見，其中膈肌尤易受累，其次為腹部。

    新生兒嚴重感染

    柯薩奇病毒及?？刹《究捎赡赣H胎盤傳染給胎兒，也可在分娩時經母親宮頸分泌物或產道血液傳染給新生兒，部分醫(yī)源性傳染源也可導致新生兒感染，如護理人員和醫(yī)療用具。新生兒受感染后，其某些臟器對腸道病毒的易感性比成年人高。此外，新生兒的免疫應答還不足以抑制病毒的復制。多數嚴重的新生兒柯薩奇病毒感染發(fā)生于出生后3~7天，少數病例發(fā)生于出生后第1~2天。

    最可靠的診斷方法是進行病毒分離，也可采用血清學方法進行診斷。臨床上新生兒病毒型心肌炎需與先天性心臟病鑒別診斷。

    此外，腸道病毒還可引起癱瘓性疾病、不明原因 的發(fā)熱、出疹性疾病、肝炎、急性出血性結膜炎等。 由于腸道病毒可引發(fā)多種感染，并且發(fā)病以綜合征出現，一種綜合征可由不同病毒所引起，同一種病毒可以導致不同臨床癥狀，某些綜合征與其他病原體引起的綜合征也多有相似，甚至與細菌性感染也可發(fā)生混淆，常導致不必要的抗生素使用。因此對致病病原體做出準確、及時的鑒別診斷以對癥治療，對于指導臨床是非常必要的。